Panacea

mortero de laboratorio Panacea Según el diccionario de la Real Academia Española (RAE) ed. 22ª dícese de panacea que es un medicamento al que se atribuye eficacia para curar diversas enfermedades. Con el devenir de la historia se le ha atribuido un carácter más universal, como remedio o solución general para cualquier mal. Cuanto leo o escucho sobre las Unidades de Gestión Clínica (UGC) me recuerda esa búsqueda alquimista de la sustancia que todo lo cura y me parece una obviedad tan antigua como la medicina misma, a pesar de que cada autor, político o gestor, use la expresión con una polisemia que confunde más que aclara y tergiversa más que define. Intentaré explicarme.

La clínica es el ejercicio práctico de la medicina relacionado con la observación directa del paciente y con su tratamiento (RAE, ed. 22ª). Inevitablemente usa recursos: utiliza medios diagnósticos, prescribe intervenciones y decide cuáles, cuántas y durante cuánto tiempo. Es decir, el médico clínico gestiona y, si no lo hace, sencillamente no hace atención clínica. Lo ha hecho siempre, desde hace milenios ha sido una Unidad de Gestión Clínica, tanto si trabajaba aisladamente como en un grupo más o menos jerarquizado. Así que, puesto que la clínica es una gestión, la expresión no deja de ser una tautología redundante.

En la declaración de principios de hace algo más de una década que impulsaron las sociedades americana y europea de medicina interna sobre el profesionalismo médico para el nuevo milenio, se expresa de forma muy explícita la obligación y el compromiso, de proporcionar la atención médica más adecuada basada en el uso racional y eficiente de los recursos clínicos, evitando escrupulosamente las pruebas y procedimientos innecesarios.

Gestionar es hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o un deseo cualquiera (RAE, Ed. 22ª). De entre las definiciones técnicas se puede citar la del que es considerado uno de los más grandes gurús del “management” del siglo XX: Peter F. Drucker, padre de la dirección por objetivos y de la descentralización y consiguiente autonomía y empoderamiento de los trabajadores en la gestión. De él se han obtenido muchas de las ideas que han sustentado la gestión de los servicios de salud en los últimos tiempos, pero con toda seguridad, no se han considerado todas sus proposiciones. Considera Drucker que la gestión es un oficio que tiene por objetivo lograr que los trabajadores trabajen y que su trabajo y lo que producen se integre con el producto, o servicio, del grupo del que forman parte, con el propósito de incrementar su productividad y teniendo en cuenta que los recursos son limitados. Drucker sostiene que se gestiona el trabajo y a los trabajadores, pero también las formas y estructuras de producción y a los gestores.

Puesto que las UGC han existido desde que existe la medicina, y de esto hace milenios, desde que se produce un encuentro entre una persona que busca solución para su dolencia o enfermedad y otra u otras que tienen los conocimientos y habilidades considerados los mas efectivos en ese momento histórico para aliviarla, no se trata de crear algo nuevo, sino de configurar la organización de los servicios sanitarios de un modo distinto. Se trata de dotar al nivel operativo de responsabilidades, recursos y capacidad de tomar decisiones de un modo diferente y más amplio al existente, mediante normas de mayor o menor rango o, en algunos casos, simples acuerdos entre los agentes del sistema de servicios de salud. En general, en las disposiciones sobre UGC publicadas no se hace mención a los representantes de los ciudadanos, pacientes, y sin ellos, obviamente, los demás agentes del sistema no tendrían razón de ser.

Si gestionar está en la propia naturaleza de la clínica, probablemente se podría haber obviado tanta altisonancia en una cuestión tan milenaria y hablar simplemente de la gestión del sistema de atención sanitaria y de la capacidad decisoria y participativa en los distintos niveles del mismo, de su forma de relacionarse y la potestad y limitaciones de cada uno de ellos para manejar los recursos finitos (cada vez más finitos) puestos a su disposición. Y todo ello sin alharacas, paulatinamente, y demostrando, día a día que todos los niveles de gestión están imbuidos de la misma filosofía, aplican criterios de efectividad y de racionalización del gasto en la toma de decisiones y en los recursos utilizados y todo ello se hace con transparencia e información a los representantes de los ciudadanos y trabajadores del sistema de servicios de salud.

Siguiendo en la periferia del asunto, sin entrar en el contenido de las muy diversas disposiciones, declaraciones y trabajos publicados sobre las UGC me parecen oportunas dos consideraciones importantes.

La primera hace referencia a los principios fundamentales del profesionalismo médico, al que se subordinan todos los demás. En la declaración citada anteriormente éstos son: la primacía del bienestar del paciente, el respeto a su autonomía y la justicia social. Es decir: el médico buscará y solicitará los mejores recursos de eficacia demostrada disponibles para atender al que reclama su ayuda. El profesional de la salud, entraría en contradicción si fuese él quien tomara las decisiones sobre la limitación de los recursos a sabiendas de que pueden beneficiar al enfermo. Otra cosa es, como ya se ha dicho, la obligatoriedad de un uso racional y científico de los mismos, porque los cambios en el volumen e intensidad de la práctica clínica representan la parte del león del crecimiento de los costes. Por tanto serán instancias sustentadas en último término por el voto ciudadano, las que decidan hasta donde deben llegar los recursos destinados a la sanidad, teniendo en cuenta que si a ésta se destinan no irán a otras necesidades sociales más o menos perentorias.

Y así se enlaza con la segunda consideración: porqué la insistencia constante y machacona en una parte muy importante pero no única de la gestión, la gestión clínica, sin ninguna mención de otros niveles de gestión que la engloban y la condicionan absolutamente, a modo de matrioskas (esas muñecas rusas que albergan en su interior otras más pequeñas). Un silencio elocuente, me parece a mi.

Siguiendo a Vicente Ortún además de esta microgestión –la gestión clínica- existe una mesogestión, que hace referencia a la gestión de las distintas instituciones sanitarias (hospitales, centros de salud, etc.) o de zonas geográficas sanitarias más o menos extensas y una macrogestión o gestión política que asume la responsabilidades de financiación y regulación de los servicios sanitarios. Puesto que los tres niveles están absolutamente ligados, y el más interno totalmente condicionado por los anteriores, el enfoque exclusivo en las UGC pudiera parecer más acicalamiento apresurado que lavado a fondo del sistema público de servicios de salud financieramente menguado y escaso en inversiones de reposición en instalaciones y tecnologías. No conozco ningún programa realista y detallado de algún partido político de todos estos elementos fundamentales. Parece que el eslogan generalizado, que no se traduce en la realidad cotidiana, es el mantenimiento de la sanidad pública universal, dando todo a todos, en toda ocasión y a precio cero en el momento del servicio. Pero en el momento económico actual y en el desarrollo económico del futuro cercano me parece a mi que es muy poco verosímil, seguramente inviable.

No ha sido cierto que la sanidad pública se financiara únicamente con nuestros impuestos, siempre ha sido deficitaria; se financiaba con los impuestos más la deuda que contraía y no parece que “el mercado” omnipotente y omnipresente consienta muchas alegrías con el déficit público, sea quien sea el que gobierne: el dinero se moverá a otros países donde sea más rentable. Tampoco es cierto que el copago o repago, de los tratamientos por ahora, sea una invención reciente. Desde hace muchos años de forma sostenida y progresiva se está produciendo una migración de las clases medias hacia seguros de salud privados que complementen su derecho a una atención sanitaria pública, soslayando así las largas listas de espera que en ésta se producen. Este reaseguro, que probablemente representa una carga para los ciudadanos mucho mayor que el copago actual por receta, tiene otros efectos perversos además de la privatización enmascarada que representa: el desapego de las clases medias, que pueden permitirse estos seguros complementarios, conducirá a una medicina de beneficencia y proporcionada con un empobrecimiento de los recursos. Me parece a mi que es ineludible considerar el pago directo de los servicios con todas las cautelas y pormenorizaciones que sean convenientes, porque cualquier consideración de pagos complementarios es un tema delicado que requiere de muchas salvaguardas para amparar los principios esenciales de equidad y justicia social. De acuerdo con Enrique Costas Lombardía, de quien he tomado algunas de estas últimas reflexiones, producirá una atención médica “manchada”, separada del ideal teórico de la gratuidad universal y la atención sanitaria como derecho universal, pero el sistema público sería factible.

En mi opinión, todos los aspectos de la gestión, que como la medicina es un oficio, deberían abordarse con los mismos criterios con los que se abordan los problemas clínicos: basándose en las mejores pruebas científicas disponibles sobre su eficacia y su efectividad, en la experiencia y, cuando sea necesario, en el consenso de todos los agentes implicados. Es una flagrante contradicción que se pida a los clínicos sustentar su actividad en la evidencia científica y tal requisito no se tenga en cuenta para los gestores.

A título de ejemplo y entrando en una de las varias disposiciones que existen sobre gestión clínica, en la versión del 20 de junio de 2014 del “proyecto de decreto por el que se regula la constitución y funcionamiento de unidades de gestión clínica del servicio de salud de Castilla y León” en el que la expresión “autonomía de gestión y organización” se menciona no menos de 20 veces se indica en el capítulo III, artículo 9, que el director de la UGC será designado por resolución del director gerente de la Gerencia Regional de Salud y que este nombramiento, en atención primaria, supondrá el nombramiento de coordinador. En la actualidad, el coordinador médico de los equipos de atención primaria es nombrado así, pero entre una terna propuesta por el equipo y que casi siempre se suele respetar. Pues bien, esto no solo contradice la autonomía de gestión antes mencionada y léanse a propósito los textos antiguos, pero no anticuados, del profesor Drucker, sino que no existe ninguna prueba en algún sistema de salud en general, ni en el español en particular, de que un procedimiento consultado y consensuado por los profesionales sea peor que uno emanado directamente de las autoridades de gestión en un nivel más alto del organigrama. Es más, si tenemos en cuenta las características de las organizaciones profesionales (La estructuración de las organizaciones; H. Mintzberg), de lo que existen pruebas es de que en éstas la autoridad viene de la “auctoritas”, valor de índole moral y relacionado con el reconocimiento y el carisma personal en mayor medida que de la “potestas” que es el poder que otorga y reconoce una institución.

Bienvenidas sean las UGC y cuantas innovaciones refuercen nuestro sistema publico de atención sanitaria, pero que sean fruto del consenso más amplio posible, estén contextualizadas en proyectos que abarquen toda la gestión incluida la política y se sustenten en criterios de eficacia probada de gestión; porque ésta siendo un oficio, como la medicina, también tiene bastantes fundamentos científicos.

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Gestión clínica. No perder las referencias

Hace más de una década McGuinnis et al. en una revisión consistentemente documentada, analizaron cuáles eran y qué peso tenían en Estados Unidos (y probablemente en en conjunto de los países desarrollados occidentales, puesto que las referencias utilizadas también eran europeas) los diferentes determinantes de la salud (1). Hasta la edición número 23 y desde su publicación, uno de los libros de medicina interna con mayor influencia en el mundo -la editorial sostiene que es el que más-, el Cecil’ Texboock of Medicine en el capítulo 5 escrito por Steven A Schroeder profesor de Salud Pública en la Universidad de California, recogía en forma de gráfico las conclusiones de McGuinnis et al.; en la edición 24, la última, no aparece el gráfico en la edición electrónica, pero el texto es del mismo tenor.
Según estos autores la predisposición genética sería determinante del 30% de la salud de la población, los factores sociales (nivel socioceconómico o clase social,  que sería un agregado de otros factores como la vivienda, educación, ocupación, vecindario, aislamiento, etc.) del 15%. Los factores relacionados con el medio ambiente del 5%; el estilo de vida del 40 % y los cuidados de salud del 10%.  Esta argumentación se sustentaba en otros estudios más sólidos, como los de McKeown(2) –posiblemente el padre de la expresión “determinantes de la salud” y probablemente el primer epidemiólogo que mostró datos empíricos para Inglaterra y País de Gales sobre ellos–, o el estudio de los trabajadores de cuello blanco de los servicios públicos ingleses(3), posteriormente reafirmado y ampliado por otros autores(4,5). Anteriormente  Marc Lalonde , a la sazón ministro de sanidad, había planteado para Canadá un escenario semejante aunque considerando que las proporciones atribuidas a cada uno de los determinantes citados eran distintas (6); en cualquier caso los cuidados de salud no parecen superar el 25% en el total de los determinantes de la salud.
En consecuencia, en una situación de deterioro económico y social, con una severa afectación de los determinantes sociales de la enfermedad y probablemente también de los determinantes medioambientales, y una reducción draconiana de los recursos asignados a paliar las desigualdades humanas, asignar a cambios en la microgestión sanitaria efectos sobre la salud de la población general, parece una osadía fruto del desconocimiento, cuando no una falsedad. En todo caso es un craso error.
Pero los errores son frecuentes cuando se desconocen aspectos básicos de la medicina y se cree que su gestión, la gestión de los cuidados de salud, en cualquiera de sus niveles, es muy parecida a la de las infraestructuras de carreteras, la prestación de servicios de hostelería o la fabricación de automóviles. Hay aspectos comunes, desde luego, pero otros muchos diferenciales, entre otros y no es pequeño la identificación del producto y los factores que en mayor medida lo condicionan. Cuenta Matesanz en un excelente artículo sobre gestión clínica en el INSALUD –ya ha llovido– que el fallecido Ernest Lluch, artífice de la Ley General de Sanidad, ministro de sanidad y catedrático de historia de las doctrinas económicas de la Universidad Central de Barcelona, para calcular un índice de eficiencia (de macrogestión) se le ocurrió un simple cociente: la expectativa de vida entre el gasto por habitante en atención sanitaria (7); era simple, pero también completamente equivocado. Sin embargo, este error   aún se sigue repitiendo en múltiples declaraciones y escritos, incluso al hablar de microgestión, que ya es fantasía, como es la gestión clínica.
Conviene leer a los clásicos: como el aire que respiramos o el agua que bebemos. son antíguos pero no anticuados.
Bibliografía
1. McGinnis JM, Williams-Russo P, Knickman JR. The case for more active policy attention to health promotion. Health Aff (Millwood) 2002;21(2):78–93.
2. McKeown T. The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis? 2nd ed. London: London:Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1976.
3. Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S, et al. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet 1991;337(8754):1387–93.
4. Ferrie JE, Shipley MJ, Davey Smith G, Stansfeld SA, Marmot MG. Change in health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. J Epidemiol Community Health 2002;56(12):922–6.
5. Stringhini S, Berkman L, Dugravot A, et al. Socioeconomic status, structural and functional measures of social support, and mortality: The British Whitehall II Cohort Study, 1985-2009. American Journal of Epidemiology 2012;175(12):1275–83.
6. Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa, Ontario, Canadá: Minister of Supply and Services;
7. Matesanz R. Gestión clínica: ¿por qué y para qué? Med Clin (Barc). 2001;117:222-6. Med Clin (Barc) 2001;117(6):222–6.

13/12/13.