Panacea

mortero de laboratorio Panacea Según el diccionario de la Real Academia Española (RAE) ed. 22ª dícese de panacea que es un medicamento al que se atribuye eficacia para curar diversas enfermedades. Con el devenir de la historia se le ha atribuido un carácter más universal, como remedio o solución general para cualquier mal. Cuanto leo o escucho sobre las Unidades de Gestión Clínica (UGC) me recuerda esa búsqueda alquimista de la sustancia que todo lo cura y me parece una obviedad tan antigua como la medicina misma, a pesar de que cada autor, político o gestor, use la expresión con una polisemia que confunde más que aclara y tergiversa más que define. Intentaré explicarme.

La clínica es el ejercicio práctico de la medicina relacionado con la observación directa del paciente y con su tratamiento (RAE, ed. 22ª). Inevitablemente usa recursos: utiliza medios diagnósticos, prescribe intervenciones y decide cuáles, cuántas y durante cuánto tiempo. Es decir, el médico clínico gestiona y, si no lo hace, sencillamente no hace atención clínica. Lo ha hecho siempre, desde hace milenios ha sido una Unidad de Gestión Clínica, tanto si trabajaba aisladamente como en un grupo más o menos jerarquizado. Así que, puesto que la clínica es una gestión, la expresión no deja de ser una tautología redundante.

En la declaración de principios de hace algo más de una década que impulsaron las sociedades americana y europea de medicina interna sobre el profesionalismo médico para el nuevo milenio, se expresa de forma muy explícita la obligación y el compromiso, de proporcionar la atención médica más adecuada basada en el uso racional y eficiente de los recursos clínicos, evitando escrupulosamente las pruebas y procedimientos innecesarios.

Gestionar es hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o un deseo cualquiera (RAE, Ed. 22ª). De entre las definiciones técnicas se puede citar la del que es considerado uno de los más grandes gurús del “management” del siglo XX: Peter F. Drucker, padre de la dirección por objetivos y de la descentralización y consiguiente autonomía y empoderamiento de los trabajadores en la gestión. De él se han obtenido muchas de las ideas que han sustentado la gestión de los servicios de salud en los últimos tiempos, pero con toda seguridad, no se han considerado todas sus proposiciones. Considera Drucker que la gestión es un oficio que tiene por objetivo lograr que los trabajadores trabajen y que su trabajo y lo que producen se integre con el producto, o servicio, del grupo del que forman parte, con el propósito de incrementar su productividad y teniendo en cuenta que los recursos son limitados. Drucker sostiene que se gestiona el trabajo y a los trabajadores, pero también las formas y estructuras de producción y a los gestores.

Puesto que las UGC han existido desde que existe la medicina, y de esto hace milenios, desde que se produce un encuentro entre una persona que busca solución para su dolencia o enfermedad y otra u otras que tienen los conocimientos y habilidades considerados los mas efectivos en ese momento histórico para aliviarla, no se trata de crear algo nuevo, sino de configurar la organización de los servicios sanitarios de un modo distinto. Se trata de dotar al nivel operativo de responsabilidades, recursos y capacidad de tomar decisiones de un modo diferente y más amplio al existente, mediante normas de mayor o menor rango o, en algunos casos, simples acuerdos entre los agentes del sistema de servicios de salud. En general, en las disposiciones sobre UGC publicadas no se hace mención a los representantes de los ciudadanos, pacientes, y sin ellos, obviamente, los demás agentes del sistema no tendrían razón de ser.

Si gestionar está en la propia naturaleza de la clínica, probablemente se podría haber obviado tanta altisonancia en una cuestión tan milenaria y hablar simplemente de la gestión del sistema de atención sanitaria y de la capacidad decisoria y participativa en los distintos niveles del mismo, de su forma de relacionarse y la potestad y limitaciones de cada uno de ellos para manejar los recursos finitos (cada vez más finitos) puestos a su disposición. Y todo ello sin alharacas, paulatinamente, y demostrando, día a día que todos los niveles de gestión están imbuidos de la misma filosofía, aplican criterios de efectividad y de racionalización del gasto en la toma de decisiones y en los recursos utilizados y todo ello se hace con transparencia e información a los representantes de los ciudadanos y trabajadores del sistema de servicios de salud.

Siguiendo en la periferia del asunto, sin entrar en el contenido de las muy diversas disposiciones, declaraciones y trabajos publicados sobre las UGC me parecen oportunas dos consideraciones importantes.

La primera hace referencia a los principios fundamentales del profesionalismo médico, al que se subordinan todos los demás. En la declaración citada anteriormente éstos son: la primacía del bienestar del paciente, el respeto a su autonomía y la justicia social. Es decir: el médico buscará y solicitará los mejores recursos de eficacia demostrada disponibles para atender al que reclama su ayuda. El profesional de la salud, entraría en contradicción si fuese él quien tomara las decisiones sobre la limitación de los recursos a sabiendas de que pueden beneficiar al enfermo. Otra cosa es, como ya se ha dicho, la obligatoriedad de un uso racional y científico de los mismos, porque los cambios en el volumen e intensidad de la práctica clínica representan la parte del león del crecimiento de los costes. Por tanto serán instancias sustentadas en último término por el voto ciudadano, las que decidan hasta donde deben llegar los recursos destinados a la sanidad, teniendo en cuenta que si a ésta se destinan no irán a otras necesidades sociales más o menos perentorias.

Y así se enlaza con la segunda consideración: porqué la insistencia constante y machacona en una parte muy importante pero no única de la gestión, la gestión clínica, sin ninguna mención de otros niveles de gestión que la engloban y la condicionan absolutamente, a modo de matrioskas (esas muñecas rusas que albergan en su interior otras más pequeñas). Un silencio elocuente, me parece a mi.

Siguiendo a Vicente Ortún además de esta microgestión –la gestión clínica- existe una mesogestión, que hace referencia a la gestión de las distintas instituciones sanitarias (hospitales, centros de salud, etc.) o de zonas geográficas sanitarias más o menos extensas y una macrogestión o gestión política que asume la responsabilidades de financiación y regulación de los servicios sanitarios. Puesto que los tres niveles están absolutamente ligados, y el más interno totalmente condicionado por los anteriores, el enfoque exclusivo en las UGC pudiera parecer más acicalamiento apresurado que lavado a fondo del sistema público de servicios de salud financieramente menguado y escaso en inversiones de reposición en instalaciones y tecnologías. No conozco ningún programa realista y detallado de algún partido político de todos estos elementos fundamentales. Parece que el eslogan generalizado, que no se traduce en la realidad cotidiana, es el mantenimiento de la sanidad pública universal, dando todo a todos, en toda ocasión y a precio cero en el momento del servicio. Pero en el momento económico actual y en el desarrollo económico del futuro cercano me parece a mi que es muy poco verosímil, seguramente inviable.

No ha sido cierto que la sanidad pública se financiara únicamente con nuestros impuestos, siempre ha sido deficitaria; se financiaba con los impuestos más la deuda que contraía y no parece que “el mercado” omnipotente y omnipresente consienta muchas alegrías con el déficit público, sea quien sea el que gobierne: el dinero se moverá a otros países donde sea más rentable. Tampoco es cierto que el copago o repago, de los tratamientos por ahora, sea una invención reciente. Desde hace muchos años de forma sostenida y progresiva se está produciendo una migración de las clases medias hacia seguros de salud privados que complementen su derecho a una atención sanitaria pública, soslayando así las largas listas de espera que en ésta se producen. Este reaseguro, que probablemente representa una carga para los ciudadanos mucho mayor que el copago actual por receta, tiene otros efectos perversos además de la privatización enmascarada que representa: el desapego de las clases medias, que pueden permitirse estos seguros complementarios, conducirá a una medicina de beneficencia y proporcionada con un empobrecimiento de los recursos. Me parece a mi que es ineludible considerar el pago directo de los servicios con todas las cautelas y pormenorizaciones que sean convenientes, porque cualquier consideración de pagos complementarios es un tema delicado que requiere de muchas salvaguardas para amparar los principios esenciales de equidad y justicia social. De acuerdo con Enrique Costas Lombardía, de quien he tomado algunas de estas últimas reflexiones, producirá una atención médica “manchada”, separada del ideal teórico de la gratuidad universal y la atención sanitaria como derecho universal, pero el sistema público sería factible.

En mi opinión, todos los aspectos de la gestión, que como la medicina es un oficio, deberían abordarse con los mismos criterios con los que se abordan los problemas clínicos: basándose en las mejores pruebas científicas disponibles sobre su eficacia y su efectividad, en la experiencia y, cuando sea necesario, en el consenso de todos los agentes implicados. Es una flagrante contradicción que se pida a los clínicos sustentar su actividad en la evidencia científica y tal requisito no se tenga en cuenta para los gestores.

A título de ejemplo y entrando en una de las varias disposiciones que existen sobre gestión clínica, en la versión del 20 de junio de 2014 del “proyecto de decreto por el que se regula la constitución y funcionamiento de unidades de gestión clínica del servicio de salud de Castilla y León” en el que la expresión “autonomía de gestión y organización” se menciona no menos de 20 veces se indica en el capítulo III, artículo 9, que el director de la UGC será designado por resolución del director gerente de la Gerencia Regional de Salud y que este nombramiento, en atención primaria, supondrá el nombramiento de coordinador. En la actualidad, el coordinador médico de los equipos de atención primaria es nombrado así, pero entre una terna propuesta por el equipo y que casi siempre se suele respetar. Pues bien, esto no solo contradice la autonomía de gestión antes mencionada y léanse a propósito los textos antiguos, pero no anticuados, del profesor Drucker, sino que no existe ninguna prueba en algún sistema de salud en general, ni en el español en particular, de que un procedimiento consultado y consensuado por los profesionales sea peor que uno emanado directamente de las autoridades de gestión en un nivel más alto del organigrama. Es más, si tenemos en cuenta las características de las organizaciones profesionales (La estructuración de las organizaciones; H. Mintzberg), de lo que existen pruebas es de que en éstas la autoridad viene de la “auctoritas”, valor de índole moral y relacionado con el reconocimiento y el carisma personal en mayor medida que de la “potestas” que es el poder que otorga y reconoce una institución.

Bienvenidas sean las UGC y cuantas innovaciones refuercen nuestro sistema publico de atención sanitaria, pero que sean fruto del consenso más amplio posible, estén contextualizadas en proyectos que abarquen toda la gestión incluida la política y se sustenten en criterios de eficacia probada de gestión; porque ésta siendo un oficio, como la medicina, también tiene bastantes fundamentos científicos.

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Las aplicaciones de los conocimientos

Leadership with education

Existen muchas definiciones para la expresión inglesa “Knowledge Translation”, o esta otra emparentada y también muy usada de “Translational Medical Research”, encabezamiento de tema o descriptor (Medical Subject Heading -MeSH-) de la National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos de America. Si bien todas las definiciones vienen a referirse, en terminos generales, a lo mismo, los autores de cada una enfatizan más unos aspectos que otros.

A mi me gusta sobre todo la traducción francesa de la expresión y la definición que usan los canadienses : se acerca de una forma más sencilla y accesible, menos pomposa y grandilocuente a lo que podría y debería hacerse en atención primaria: las aplicaciones de los conocimientos (científicos, naturalmente).

Según el Instituto Canadiense para la Investigación en Salud (CIHR) la aplicación del conocimiento es un proceso dinámico y reiterativo que incluye la síntesis, diseminación, intercambio y aplicación del conocimiento válido desde una perspectiva científica y ética, para mejorar la salud de los individuos y la población y proporcionar servicios de salud más efectivos. (1)

La NLM define “Translational Medical Research” como la aplicación de los descubrimientos generados en la investigación de laboratorio y los estudios preclínicos para el desarrollo de ensayos clínicos y estudios en seres humanos. Otra área que concierne a la “investigación traslacional” es el incremento de la mejor práctica clínica . Entre los 20 términos de entrada de este descriptor, introducido en el año 2012, se encuentra Knowledge Translation que en vez de la traducción literal de tranferencia, translación del conocimiento he traducido como aplicación del conocimiento siguiendo la versión francófona canadiense.(2)

Bibliográfia.

1. Canadian Institute of Health Research [Website]. More about knowledge translation. Otawa, ON, Canada; Candian Institute of Health Research; 2010. Disponible en http://www.cihr.ircs.gc.ca/e/39033. html. Acceso 0701/2013.

2. National Library of Medicine. MeSH Database. Translational Medical Research. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=Translational+Medical Research. [Consultado: 20 de enero de 2014].

La banalidad del mal

José Manuel Iglesias

El conocimiento científico ha tenido que bregar a lo largo de la historia con sus propias limitaciones metodológicas, es decir con su propio desconocimiento, pero también y, posiblemente en mayor medida, con prejuicios y dogmas innegables, establecidos por autoridad inapelable  y sin corroboración empírica, así como con intereses y conveniencias de cualquiera que fuesen los poderosos en cada momento. Estos lastres no deberíamos considerarlos como propios del pasado: son otros los agentes que ostentan los poderes y distintas las formas en que lo ejercen, pero aún hoy la buena ciencia tiene que abrirse camino entre la maraña de intereses, prejuicios y mala ciencia que obstruye, cuando no prohibe, su producción y difusión pública.
El proyecto de ley del aborto -su nombre es mucho más pomposo y eufemístico pero trata de eso- recientemente aprobado en el consejo de ministros del viernes 20 de diciembre de 2013 es, en mi opinión, un buen ejemplo de mis afirmaciones anteriores. Hay que entender que el proyecto se refiere a lo que se considera científicamente aborto inducido, esto es, tal y como lo define el MeSH (Medical Subject Headings) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos:  eliminación intencionada de un feto del útero por cualquiera de un determinado número de procedimientos. Advierto al lector que cuando uso el término aborto sin cualificar a este tipo de aborto no seguro me refiero.
Un periódico de ideología conservadora -no autóctona, desde luego-, The Times, dedica a esta iniciativa legislativa un duro editorial que titula “Abuso de poder”. De acuerdo con la traducción a la que tengo acceso, publicada en El País de 23 de diciembre, el editorial sostiene que el proyecto de ley “viola el principio de la política democrática al suplantar con decretos estatales opiniones privadas de ciudadanos individuales. Va a erosionar el pluralismo, restringir la libertad, hacer retroceder la posición de la mujer en la sociedad española, dañar la vida familiar e infligir daños psicológicos y psíquicos a mujeres que padecen en ocasiones situaciones desesperadas. Es una ley mala que previsiblemente tendrá consecuencias lamentables”
El tenor del texto no se suaviza en el resto de su contenido y concluye : “ La ingeniería social es una práctica de los gobiernos autocráticos. Los amigos y aliados de España en Europa deberían convencer al señor Rajoy de que se lo vuelva a pensar.”
He citado este artículo por la teórica proximidad ideológica del medio donde se publica, pero el clamor internacional desde muy diversas orientaciones políticas ha superado continentes y medios de comunicación: prensa, radio, TV: marca España.  
Desde muchos puntos de vista se puede criticar esta iniciativa legislativa. Mi intención es hacerlo desde un punto de vista científico, porque de aprobarse tal y como se presenta -mas restrictiva que la ley vigente- no será una ley “provida” tal y como manifiestan sus defensores e impulsores sino una ley pro muerte, de acuerdo con las mejores pruebas científicas disponibles. Avergüenza pensar en  la ligereza con la que el legislador sostiene criterios sin fundamento, a no ser que todo ello sea fruto del oportunismo político y de la satisfacción de su clientela que exige la parte que le corresoponde: cualquier instrumentación partidista de una cuestión, como el aborto, tan íntimamente desgarradora para una mujer me parece repugnante.
Si de buscar pruebas científicas se trata hagamos preguntas susceptibles de ser contestadas porque existen investigaciones que las responden: ¿las legislaciones más restrictivas con el aborto inducido son, como aducen los promotores de la ley más protectoras de la vida que las más liberales actualmente en vigencia?. En nuestro país: ¿la ley de plazos actualmente vigente ha producido una mayor morbilidad en la mujer o ha aumentado el número de abortos inducidos?.
En el periódico El Mundo, en su edición electrónica de las 18:07 horas del día 23 de diciembre, se podía leer una notica de la agencia EFE según la cual el informe anual correspondiente al año 2012 del Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad refiere que el número de abortos se ha reducido en un 5% con respecto al 2011. Es decir se han producido 5.869 abortos menos que el año anterior, cuando se practicaron 118.259.
Por lo que parece la ley de plazos no ha producido el incremento en el número de abortos que sus crispados detractores vaticinaban. ¿Serán otros los determinantes del mayor número de abortos inducidos?. Parece ser que sí y no es conocimiento nuevo.
Una búsqueda en Medline a través de PubMed nos proporciona una referencia reciente que permite arrojar alguna luz sobre esta cuestión.1. El estudio publicado en The Lancet, es una revisión sistemática financiada con subvenciones del Ministerio de Asuntos Exteriores de Holanda, el Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido y la Fundación Catherine T MacArthur de Estados Unidos.  A pesar de la cuidadosa atención que los autores han prestado a la reducción de los errores sistemáticos, en las investigaciones que tocan temas tan sensibles y en muchos lugares estigmatizados, estos son inevitables, aunque el contraste de distintas fuentes y el método de análisis han reducido su impacto en los resultados, de modo que la contundencia de éstos y su concordancia con otras investigaciones permiten obtener conclusiones válidas sobre lo que realmente está ocurriendo a nivel mundial y por regiones.
Los autores distinguen entre abortos seguros y no seguros. Para ello utilizan las definiciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS define el aborto no seguro cuando este es un proceso de finalización de un embarazo no deseado y se ha realizado por personas que carecen de las habilidades necesarias o el entorno en el que se realiza no cumple los requisitos clínicos de equipamiento y asepsia para la realización de la intervención. La OMS también considera inseguros los abortos realizados incumpliendo los límites estipulados por las leyes vigentes -abortos ilegales- en los países donde se realizan y lo hace por varias razones: suelen practicarse fuera de las clínicas equipadas y autorizadas para este fin, fuera, en general, del sistema de cuidados institucional y, en consecuencia, muchas veces, sin las condiciones sanitarias adecuadas, o por personas no preparadas; además, dada la clandestinidad de la actuación, la mujer suele carecer de los cuidados adecuados tras el aborto o de atención médica si se presenta una emergencia durante el mismo o en una complicación ulterior. 2,3
Sedgh et al. concluyen que el número de abortos no seguros se asocia de un modo inversamente proporcional a las leyes de aborto más liberales y que en los países donde se ha pasado de leyes restrictivas a otras con menores limitaciones se ha reducido su numero, mostrando datos de tendencia en varios países donde esto ha sucedido. Concluyen también que las leyes más liberales no aumentan el número de abortos, o que leyes más restrictivas lo disminuyan, sino que éste se relaciona con otras múltiples variables de carácter social y económico como, entre otras, la mayor  incorporación de la mujer al trabajo, el aumento de la prevalencia de las relaciones sexuales fuera del matrimonio o el retraso de la edad en que se casan las mujeres. Otros estudios han demostrado la relación inversamente proporcional entre abortos no seguros y el uso de métodos anticonceptivos y la relación existente con el mayor acceso y uso de métodos anticonceptivos, antes y durante el matrimonio, y la existencia de leyes liberales con respecto al aborto, a la salud reproductiva, en general. 4,5.
He dejado para el final la conclusión más importante del estudio de Sedgh et al.: la relación existente entre mortalidad materna y abortos no seguros: son responsables de un 13% de la misma. La mortalidad materna total ha disminuido entre los años 2003-2008, como ha disminuído en número de muertes por abortos no seguros en valores absolutos, pero la proporción de ella atribuida al aborto no seguro permanece constante -el 13% ya citado-, estimándose que en valores absolutos en el año 2008 ha ocasionado 47.000 muertes a nivel mundial. 6.
Por tanto, de la revisión sistemática de Sedgh y de los resultados de los otros estudios se puede concluir con dudas razonables, como en toda afirmación científica, pero con menos que con el dogma autoritario o los prejuicios, que las leyes sobre el aborto inducido liberales no aumentan el número de abortos inducidos, que su incidencia depende de otros factores y no es el menor el acceso a métodos anticonceptivos y que las leyes restrictivas aumentan el número de abortos inducidos inseguros (que debe recordarse incluye a los ilegales) y que el incremento en el número de abortos no seguros aumenta la mortalidad materna. En consecuencia el poder ejecutivo propone que el legislador apruebe una ley que tiene -aducen- como justificación explícita la protección de la vida y su aplicación a lo que conducirá es a un incremento en la mortalidad maternal sin contar con otra morbilidad también relacionada con el aborto practicado en condiciones no seguras.
Como en tantas otras muchas ocasiones en las que el poder se ejerce desde la prepotencia, el prejuicio y la carencia de respeto a las libertades individuales, aun que tampoco hay que menospreciar la incompetencia me viene a la memoria el subtítulo de un excelente texto de la filósofa Hanna Arent: la banalidad del mal.
 Bibliografía

1.    Sedgh G, Singh S, Shah IH, Ahman E, Henshaw SK, Bankole A. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995 to 2008. Lancet 2012;379(9816):625–32.
2.    Varios. The Prevention and Management of Unsafe Abortion. 1st ed. Geneva: WHO; 1993.
3.    Shah I, Ahman E. Unsafe abortion in 2008: global and regional levels and trends. Reprod Health Matters 2010;18(36):90–101.
4.    Marston C, Cleland J. Relationships between contraception and abortion: a review of the evidence. Int Fam Plan Perspect 2003;29(1):6–13.
5.    CF W. A new approach to estimating abortion rates. 2008;
6.    Varios. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. 6 ed. Geneva: WHO; 2011.

“19 de diciembr…

La peste

“19 de diciembre de 2013

“Así que afirmo que hay plagas y víctimas, y nada más. Si diciendo esto me convierto yo también en plaga, por lo menos será contra mi voluntad. Trato de ser un asesino inocente. Ya ve usted que no es una gran ambición.
»Claro que tiene que haber una tercera categoría: la de los verdaderos médicos, pero de éstos no se encuentran muchos porque debe ser muy difícil. Por esto decido ponerme del lado de las víctimas para evitar estragos. Entre ellas, por lo menos, puedo ir viendo cómo se llega a la tercera categoría, es decir, a la paz.»
Cuando terminó, Tarrou se quedó balanceando una pierna y dando golpecitos con el pie en el suelo de la terraza. Después de un silencio, el doctor se enderezó un poco y preguntó a Tarrou si tenía una idea del camino que había que escoger para llegar a la paz.
—Sí, la simpatía.”
Alber Camus. La Peste. Traducción de Rosa Chacel. Editorial Sur. Buenos Aires. 1948

#No sin evidencia

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Manifiesto

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.

Por lo tanto, solicitamos:

  1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
  2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
  3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
  4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

Gestión clínica. No perder las referencias

Hace más de una década McGuinnis et al. en una revisión consistentemente documentada, analizaron cuáles eran y qué peso tenían en Estados Unidos (y probablemente en en conjunto de los países desarrollados occidentales, puesto que las referencias utilizadas también eran europeas) los diferentes determinantes de la salud (1). Hasta la edición número 23 y desde su publicación, uno de los libros de medicina interna con mayor influencia en el mundo -la editorial sostiene que es el que más-, el Cecil’ Texboock of Medicine en el capítulo 5 escrito por Steven A Schroeder profesor de Salud Pública en la Universidad de California, recogía en forma de gráfico las conclusiones de McGuinnis et al.; en la edición 24, la última, no aparece el gráfico en la edición electrónica, pero el texto es del mismo tenor.
Según estos autores la predisposición genética sería determinante del 30% de la salud de la población, los factores sociales (nivel socioceconómico o clase social,  que sería un agregado de otros factores como la vivienda, educación, ocupación, vecindario, aislamiento, etc.) del 15%. Los factores relacionados con el medio ambiente del 5%; el estilo de vida del 40 % y los cuidados de salud del 10%.  Esta argumentación se sustentaba en otros estudios más sólidos, como los de McKeown(2) –posiblemente el padre de la expresión “determinantes de la salud” y probablemente el primer epidemiólogo que mostró datos empíricos para Inglaterra y País de Gales sobre ellos–, o el estudio de los trabajadores de cuello blanco de los servicios públicos ingleses(3), posteriormente reafirmado y ampliado por otros autores(4,5). Anteriormente  Marc Lalonde , a la sazón ministro de sanidad, había planteado para Canadá un escenario semejante aunque considerando que las proporciones atribuidas a cada uno de los determinantes citados eran distintas (6); en cualquier caso los cuidados de salud no parecen superar el 25% en el total de los determinantes de la salud.
En consecuencia, en una situación de deterioro económico y social, con una severa afectación de los determinantes sociales de la enfermedad y probablemente también de los determinantes medioambientales, y una reducción draconiana de los recursos asignados a paliar las desigualdades humanas, asignar a cambios en la microgestión sanitaria efectos sobre la salud de la población general, parece una osadía fruto del desconocimiento, cuando no una falsedad. En todo caso es un craso error.
Pero los errores son frecuentes cuando se desconocen aspectos básicos de la medicina y se cree que su gestión, la gestión de los cuidados de salud, en cualquiera de sus niveles, es muy parecida a la de las infraestructuras de carreteras, la prestación de servicios de hostelería o la fabricación de automóviles. Hay aspectos comunes, desde luego, pero otros muchos diferenciales, entre otros y no es pequeño la identificación del producto y los factores que en mayor medida lo condicionan. Cuenta Matesanz en un excelente artículo sobre gestión clínica en el INSALUD –ya ha llovido– que el fallecido Ernest Lluch, artífice de la Ley General de Sanidad, ministro de sanidad y catedrático de historia de las doctrinas económicas de la Universidad Central de Barcelona, para calcular un índice de eficiencia (de macrogestión) se le ocurrió un simple cociente: la expectativa de vida entre el gasto por habitante en atención sanitaria (7); era simple, pero también completamente equivocado. Sin embargo, este error   aún se sigue repitiendo en múltiples declaraciones y escritos, incluso al hablar de microgestión, que ya es fantasía, como es la gestión clínica.
Conviene leer a los clásicos: como el aire que respiramos o el agua que bebemos. son antíguos pero no anticuados.
Bibliografía
1. McGinnis JM, Williams-Russo P, Knickman JR. The case for more active policy attention to health promotion. Health Aff (Millwood) 2002;21(2):78–93.
2. McKeown T. The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis? 2nd ed. London: London:Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1976.
3. Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S, et al. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet 1991;337(8754):1387–93.
4. Ferrie JE, Shipley MJ, Davey Smith G, Stansfeld SA, Marmot MG. Change in health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. J Epidemiol Community Health 2002;56(12):922–6.
5. Stringhini S, Berkman L, Dugravot A, et al. Socioeconomic status, structural and functional measures of social support, and mortality: The British Whitehall II Cohort Study, 1985-2009. American Journal of Epidemiology 2012;175(12):1275–83.
6. Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa, Ontario, Canadá: Minister of Supply and Services;
7. Matesanz R. Gestión clínica: ¿por qué y para qué? Med Clin (Barc). 2001;117:222-6. Med Clin (Barc) 2001;117(6):222–6.

13/12/13.