Gestión clínica. No perder las referencias

Hace más de una década McGuinnis et al. en una revisión consistentemente documentada, analizaron cuáles eran y qué peso tenían en Estados Unidos (y probablemente en en conjunto de los países desarrollados occidentales, puesto que las referencias utilizadas también eran europeas) los diferentes determinantes de la salud (1). Hasta la edición número 23 y desde su publicación, uno de los libros de medicina interna con mayor influencia en el mundo -la editorial sostiene que es el que más-, el Cecil’ Texboock of Medicine en el capítulo 5 escrito por Steven A Schroeder profesor de Salud Pública en la Universidad de California, recogía en forma de gráfico las conclusiones de McGuinnis et al.; en la edición 24, la última, no aparece el gráfico en la edición electrónica, pero el texto es del mismo tenor.
Según estos autores la predisposición genética sería determinante del 30% de la salud de la población, los factores sociales (nivel socioceconómico o clase social,  que sería un agregado de otros factores como la vivienda, educación, ocupación, vecindario, aislamiento, etc.) del 15%. Los factores relacionados con el medio ambiente del 5%; el estilo de vida del 40 % y los cuidados de salud del 10%.  Esta argumentación se sustentaba en otros estudios más sólidos, como los de McKeown(2) –posiblemente el padre de la expresión “determinantes de la salud” y probablemente el primer epidemiólogo que mostró datos empíricos para Inglaterra y País de Gales sobre ellos–, o el estudio de los trabajadores de cuello blanco de los servicios públicos ingleses(3), posteriormente reafirmado y ampliado por otros autores(4,5). Anteriormente  Marc Lalonde , a la sazón ministro de sanidad, había planteado para Canadá un escenario semejante aunque considerando que las proporciones atribuidas a cada uno de los determinantes citados eran distintas (6); en cualquier caso los cuidados de salud no parecen superar el 25% en el total de los determinantes de la salud.
En consecuencia, en una situación de deterioro económico y social, con una severa afectación de los determinantes sociales de la enfermedad y probablemente también de los determinantes medioambientales, y una reducción draconiana de los recursos asignados a paliar las desigualdades humanas, asignar a cambios en la microgestión sanitaria efectos sobre la salud de la población general, parece una osadía fruto del desconocimiento, cuando no una falsedad. En todo caso es un craso error.
Pero los errores son frecuentes cuando se desconocen aspectos básicos de la medicina y se cree que su gestión, la gestión de los cuidados de salud, en cualquiera de sus niveles, es muy parecida a la de las infraestructuras de carreteras, la prestación de servicios de hostelería o la fabricación de automóviles. Hay aspectos comunes, desde luego, pero otros muchos diferenciales, entre otros y no es pequeño la identificación del producto y los factores que en mayor medida lo condicionan. Cuenta Matesanz en un excelente artículo sobre gestión clínica en el INSALUD –ya ha llovido– que el fallecido Ernest Lluch, artífice de la Ley General de Sanidad, ministro de sanidad y catedrático de historia de las doctrinas económicas de la Universidad Central de Barcelona, para calcular un índice de eficiencia (de macrogestión) se le ocurrió un simple cociente: la expectativa de vida entre el gasto por habitante en atención sanitaria (7); era simple, pero también completamente equivocado. Sin embargo, este error   aún se sigue repitiendo en múltiples declaraciones y escritos, incluso al hablar de microgestión, que ya es fantasía, como es la gestión clínica.
Conviene leer a los clásicos: como el aire que respiramos o el agua que bebemos. son antíguos pero no anticuados.
Bibliografía
1. McGinnis JM, Williams-Russo P, Knickman JR. The case for more active policy attention to health promotion. Health Aff (Millwood) 2002;21(2):78–93.
2. McKeown T. The Role of Medicine: Dream, Mirage, or Nemesis? 2nd ed. London: London:Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1976.
3. Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S, et al. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet 1991;337(8754):1387–93.
4. Ferrie JE, Shipley MJ, Davey Smith G, Stansfeld SA, Marmot MG. Change in health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. J Epidemiol Community Health 2002;56(12):922–6.
5. Stringhini S, Berkman L, Dugravot A, et al. Socioeconomic status, structural and functional measures of social support, and mortality: The British Whitehall II Cohort Study, 1985-2009. American Journal of Epidemiology 2012;175(12):1275–83.
6. Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa, Ontario, Canadá: Minister of Supply and Services;
7. Matesanz R. Gestión clínica: ¿por qué y para qué? Med Clin (Barc). 2001;117:222-6. Med Clin (Barc) 2001;117(6):222–6.

13/12/13.

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